Тонзиллэктомия (удаление миндалин)

Такая операция для большинства пациентов с хроническим тонзиллитом является зачастую единственным методом лечения. Тонзиллэктомия – одна из наиболее распространенных плановых операций в ЛОР-хирургической практике. Согласно статистическим данным, этот метод хирургического лечения достигает до 40% всех хирургических вмешательств на ЛОР-органах. Основные показания к проведению операции — ангины, паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, хронический тонзиллит. ^[1]

Хронический тонзиллит — это инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с местными проявлениями в виде стойкого воспалительного процесса небных миндалин. Морфологически такая болезнь выражается в виде альтерации, экссудации, пролиферации. Такое полиэтиологическое заболевание вызывается стрептококками, стафилококками, неферментирующими бактериями, грибами рода Candida. Также возбудителем хронического тонзиллита являются такие вирусы, как: аденовирус, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус.

Местное лечение заболевания подразумевает промывание лакун небных миндалин. Общее лечение производится на основании исследования. Например, назначают прием антибиотических препаратов.

Физиотерапевтическое лечение,основанное на ультрафиолетовом, ультразвуковом, лазерном воздействии, оказывают в межрецидивный период. Однако, если эти методы лечения не помогают, остается радикальный — хирургическое лечение. Эффективным способом считается двусторонняя экстракапсулярная тонзиллэктомия. ^[2] 

Это – хирургический способ лечения хронического тонзиллита, который проводят в межрецидивный период с целью радикальной элиминации хронического очага инфекции в небных миндалинах.

Виды резекции небных миндалин

Двусторонняя экстракапсулярная тонзиллэктомия считается наиболее эффективным методом лечения хронического тонзиллита. Методика экстракапсулярного удаления с использованием обычного хирургического инструмента подразумевает иссечение ткани миндалин ножницами и проволочной петлей.  Эта методика позволяет удалять миндалины вместе с их капсулой, вскрывать паратонзиллярные гнойные очаги — абсцессы и инфильтраты. Операцию выполняют под местным или общим наркозом. 

Дополнительно используют и другие способы хирургического лечения хронического тонзиллита. 

Такие, как:

Классическая тонзиллэктомия подразумевает тупое вылущивание небной миндалины. В свою очередь, экстракапсулярная методика подразумевает иссечение ткани миндалин ножницами и проволочной петлей. Считается одной из наиболее популярных методик, которая выполняется как под местным, так и под общим наркозом, позволяя удалять миндалины вместе с их капсулой, вскрывать паратонзиллярные гнойные очаги — абсцессы и инфильтраты.

Также проводят удаление тканей миндалин с использованием ультразвукового скальпеля. Это метод, который позволяет минимизировать повреждение окружающих миндалины тканей и уменьшить потерю крови. Биполярная радиочастотная коблация подразумевает рассечение тканей путем разъединения молекулярных связей без применения тепловой энергии. Требуется общее обезболивание. Однако такая тонзиллэктомия характеризуется минимальной травматизацией тканей, минимальными периодом восстановления, числом возможных осложнений.

После операции больному назначают антибактериальную системную терапию с целью профилактики развития обострений тонзиллогенных, метатонзиллярных заболеваний. Также для того, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома больному назначают анальгетики. Пациентам с хроническим тонзиллитом, перенесшим тонзиллэктомию, требуется соблюдение режима дня, рациональное витаминизированное питание, диетотерапия. ^[2]

Показания к тонзиллэктомии

Показания к проведению коблационной, радиоволновой тонзиллэктомии у взрослых и детей практически идентичны. Это рецидивирующий тонзиллит, хронический тонзиллит с токсико-аллергическими явлениями, синдром остановки дыхания во сне, нарушения функции глотания и дыхания в результате увеличения размеров небных миндалин, а также гнойные осложнения.

Противопоказания к резекции небных миндалин

У взрослых основными противопоказаниями к проведению операции является не только почечная недостаточность и стенокардия, но и острые инфекционные заболевания, последние месяцы беременности, период менструации, стенокардия, высокая степень гипертензии.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Перед тонзиллэктомией врач назначает исследования крови на ВИЧ, гепатиты, сифилис, флюорографию, общий анализ крови. Дополнительно специалист назначает биохимический анализ крови, коагулограмму, ЭКГ, бактериологический посев с миндалины для определения микрофлоры.

В день операционного вмешательства запрещено пить и есть. Перед операцией в ночь назначают успокоительные препараты.

Резекция небных миндалин у детей

Такую хирургическую операцию назначают детям, у которых наблюдается часто рецидивирующий тонзиллит, имеется декомпенсированная форма хронического тонзиллита, при хроническом тонзиллите с токсико-аллергическими явлениями, повышающими риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Помимо этого, пациентам детского возраста проводят хирургическое вмешательство при наличии ярко выраженных суставных болей, при инфекционных нарушениях сердца, сосудов и суставов, при ревматизме, сепсисе, длительной субфебрильной температуре, при нарушениях сердечного ритма — тахиаритмии, атриовентрикулярных блокадах.

Тонзиллэктомию проводят детям, которые страдают синдромом апноэ во сне, нарушениями глотания и дыхания вследствие увеличения размеров небных миндалин, при наличии гнойных осложнений — паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальная флегмона. ^[3]

Более того, часто проводят такую операцию у детей с синдромом Маршалла, который характеризуется периодической лихорадкой, сопровождающейся афтозным стоматитом, фарингитом, шейным лимфаденитом. При этом такая хирургическая процедура имеет ряд противопоказаний, классифицирующихся на абсолютные и относительные. 

Абсолютные противопоказания к тонзиллэктомии следующие:

К относительным противопоказаниям к тонзиллэктомии относят менструацию, кариес зубов до санации, гнойничковые поражения кожи, дерматиты в стадии обострения, острые инфекционные заболевания.

Решение о необходимости удаления небных миндалин принимает врач-оториноларинголог совместно с врачом-педиатром после объективного клинического обследования пациента и сбора анамнестических данных. Резекция миндалин у детей происходит под общим обезболиванием — с применением эндотрахеального наркоза. Как правило, операцию проводят детям в возрасте от 3 лет, так как у пациентов меньшего возраста наблюдается более высокий риск возникновения послеоперационных осложнений.

Ход операции

Тонзиллэктомию проводят в условиях стационара. При этом предпочтительнее выполнять такую операцию детям под наркозом с интубацией через нос или внутривенным комбинированным наркозом в сочетании с нейролептаналгезией. Тонзиллэктомия у взрослых проводится в положении сидя под местным обезболиванием. Перед операцией проводят орошение слизистой оболочки раствором лидокаина, либо дикаина. Врач наносит анестетик на корень языка для ликвидации рвотного рефлекса. Анестезия выполняется в ткань задней дужки, в основание передней небной дужки, в точки соединения передних и задних небных дужек.

Операция под общим наркозом подразумевает введение препаратов для премедикации. В дальнейшем больному внутривенно следует ввести препараты для отключения сознания. Анестезиолог проводит интубацию трахеи, подключая больного к аппарату искусственного дыхания.

Хирургическое вмешательство подразумевает выполнение дугообразного разреза слизистой оболочки по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Узким распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство за псевдокапсулу миндалины, выполняют сепарацию миндалины. Рубцовые сращения, которые не поддаются тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину петлю, отклоняют ее к низу, отсекают миндалину единым блоком.

На кровоточащие сосуды накладывают зажимы и кетгутовые лигатуры, производят обработку ниши миндалины гемостатической пастой и спиртом. Завершение тонзиллэктомии возможно только при условии полной остановки кровотечения.

После операционного вмешательства больного укладывают на правый бок, на шею кладут пузырь со льдом. Больному требуется соблюдать больничный режим на протяжении 4-5 дней. Первые сутки после хирургического вмешательства запрещено говорить и глотать слюну. При этом, рекомендуется, чтобы слюна самостоятельно стекала, а не была сплюнута. В случае выраженного болевого ощущения в первые сутки после операции назначают наркотические анальгетики. В дальнейшие дни разрешено использовать нестероидные противовоспалительные препараты. К концу 5-го дня ниши миндалины очищаются от фибринозного налета, раневая поверхность покрывается слоем эпителия. ^[4]

Возможные последствия резекции небных миндалин

В целом, при условии тщательной подготовки к хирургическому вмешательству, после адекватной предоперационной подготовки тонзиллэктомия относится к операциям с низким уровнем послеоперационных осложнений, в том числе кровотечений. По статистике, после операции у пациентов возникают кровотечения в 3,4-6,3% случаев. 

При этом, выделяют первичные кровотечения, которые возникают при проведении процедуры и вторичные, которые проявляются как в первые часы после операции, так и на 2-5 сутки после операции. Вторичные кровотечения — осложнение, которое может возникнуть вследствие несоблюдения послеоперационного режима, эрозии стенки сосудов при гнойном осложнении.

Также, при тонзиллэктомии вследствие размозжения миндалин возможно распространение инфекции контактным или лимфатическим путем, что может привести к возникновению воспалительного процесса в парафарингеальном пространстве, корне языка, дне полости рта, регионарных лимфатических узлах. Для ликвидации гнойных процессов, развившихся в глотке и области шеи, требуется раннее оперативное вмешательство — рассечение и дренирование, применение антибиотиков широкого спектра действия.

К другим осложнениям, которые могут возникнуть после тонзиллэктомии относят:

Помимо этого, после проведения тонзиллэктомии в редких случаях может возникнуть рецидив заболевания. Изредка возникает другое осложнение — небно-глоточная недостаточность. Она проявляется появлением гнусавости голоса, храпа во время сна, дискомфортными ощущениями во время глотания пищи. Наиболее редкими осложнениями тонзиллэктомии являются внутричерепные осложнения в виде менингита, тромбоза синусов мозговых оболочек, абсцесса мозга. 

Чаще всего после операции пациент теряет массу. Это обусловлено появлением болевого синдрома в процессе глотания пищи, а также строгой жидкой диетой в первые дни после хирургического вмешательства. 

Сроки нетрудоспособности после резекции небных миндалин

Взрослый человек нетрудоспособен после операции сроком от 1 до 2 недель. В случае развития сложных послеоперационных осложнений длительность нетрудоспособности составляет более 21 дня.

Восстановление после операции: Вертум Лор

В послеоперационном периоде после тонзиллэктомии боль остается актуальным и, в большинстве случаев, единственным симптомом. Причинами боли после хирургического вмешательства являются обширная открытая послеоперационная поверхность в тонзиллярных нишах, отек и инфильтрация небных дужек. Механизм посттравматической боли связан с повышением возбудимости ноцицепторов, который возникает в результате действия веществ, выделяющихся из поврежденных клеток и образующихся в плазме крови.

Чаще всего после операции пациента беспокоят выраженные болевые ощущения в области горла, которая иррадиирует в уши, усиливается при глотании. В таких случаях восстановление подразумевает прием обезболивающих препаратов, соблюдение специальной диеты, которая исключает прием грубой, соленой и пряной пищи. Как правило, специальная диета включает в себя употребление пюре, протертой каши, обезжиренных и мягких кисломолочных продуктов. Спустя 3-5 суток после тонзиллэктомии разрешено добавлять в рацион тефтели, каши, котлеты. При этом, на протяжении всего периода реабилитации запрещено употреблять фруктовые соки, так как такие напитки оказывают раздражающий эффект.

На протяжении всего периода реабилитации после частичного удаления миндалин запрещается активно заниматься спортом, поднимать тяжелые вещи. Это обусловлено тем, что нагрузки могут вызвать кровотечение. Помимо этого, запрещено употреблять алкогольные напитки, принимать горячую ванну, посещать бани и сауны. Необходимо строго следовать рекомендациям лечащего врача.

Более того, возникает опасность микробного заражения раневой поверхности на фоне снижения местного иммунитета и противоинфекционной резистентности воспаленных тканей.

Восстановление после тонзиллэктомии подразумевает прием топических препаратов:

Восстановление подразумевает прием препаратов местного действия в виде таблеток для рассасывания, спреев, растворов для полосканий.

Одним из эффективных лекарственных средств, назначаемых после тонзиллэктомии является спрей Вертум Лор. Многие исследования, проведенные у взрослых пациентов после хирургического вмешательства показали терапевтическую эффективность бензидамина.

При применении препаратов на основе бензиламина пациенты ощущали быстрое купирование болевого синдрома в горле, рефлекторной оталгии, отсутствие вторичных бактериальных осложнений. Эффективным препаратом, ускоряющим процесс восстановления после тонзиллэктомии является Вертум Лор.

Это противовоспалительный спрей для лечения заболеваний полости рта и горла, оказывающий не только противомикробный, но и обезболивающий эффект. Такое средство можно применять детям в возрасте от 3 лет и взрослым. Вертум Лор относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов, активно применяемых в восстановительном периоде после тонзиллэктомии. ^[5]

Производство спрея Вертум Лор на основе бензидамина осуществляется на отечественном предприятии в полном соответствии с требованиями GMP. Совет экспертов Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов по проблемам патологии лимфоглоточного кольца в 2020 году рекомендует применение Вертум Лора. ^[6]

Учитывая возможные осложнения после удаления миндалин пациентам назначают антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, послеоперационное обезболивание, гемостатическую терапию по показаниям.

Если после удаления миндалин спустя несколько дней наблюдаются кровотечения или другие осложнения, запрещается заниматься самолечением. Следует обратиться за помощью к врачу.

Другие способы лечения хронического тонзиллита

В случае, если у больного имеются противопоказания к тонзиллэктомии, назначают другие способы лечения. Например, это криохирургия. Лечения подразумевает воздействие на глоточные миндалины азотом температурой от минус 185 до минус 195 градусов Цельсия. Воздействие чрезмерно низкой температуры на миндалины приводит к их некрозу. Такой метод лечения хронического тонзиллита чаще всего применяют тем пациентам, у которых наблюдается повышенный риск возникновения кровотечений.

Еще одним способом лечения хронического тонзиллита является лазерная методика. Основные преимущества метода заключаются в следующем:

К другим методам относят электрокоагуляцию миндалин, ультразвуковой скальпель, и холодноплазменную методику, подразумевающую собой использование электрического тока с температурой от 45 до 55 градусов Цельсия с образованием плазмы, двустороннюю тонзиллэктомию.

Смотреть Источники